Rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou maladie rhumatismale

Qu'est-ce que c'est ?

Le RAA est une maladie qui succède à une infection bactérienne à streptocoques (certains types de streptocoques uniquement). Elle atteint avec prédilection les articulations, le coeur et les membranes séreuses (sortes de poches très fines qui enveloppent certains organes : le péricarde qui enveloppe le coeur, la plèvre qui enveloppe les poumons, etc.).

Le terme de RAA, très utilisé en France, est en réalité erroné car restrictif : d'une part l'affection ne touche pas seulement les articulations et d'autre part il s'agit d'une maladie chronique et non pas aiguë !

Le plus souvent, l'infection bactérienne initiale responsable de la maladie est une angine avec amygdalite cryptique (les bactéries se logent dans les anfractuosités des amygdales). On estime que le risque de développer un RAA au décours d'une angine streptococcique est de 3 %.  Il peut s'agir également d'une sinusite purulente ou d'une carie dentaire.

La gravité de la maladie est liée aux fréquentes séquelles cardiaques valvulaires (les valces sont des clapets à l’entrée et la sortie et entre les différentes parties du coeur (oreillettes, ventricules, aorte, veine cave). 80 % des maladies cardiaques non congénitales (non présente à la naissance) observées avant 25 ans sont d'origine "rhumatismale" (ou RAA).

Sa fréquence a beaucoup diminué dans les pays industrialisés mais elle reste très fréquente dans les pays tropicaux ainsi que dans les DOM/TOM. En France métropolitaine, les cas se voient surtout chez les migrants récemment arrivés.

Mécanismes

La maladie rhumatismale est une réaction immunologique disproportionnée du tissu conjonctif à une infection provoquée par un certain type de streptocoque : le streptocoque béta-hémolytique du groupe A. Tout se passe comme si ce streptocoque déclenchait la synthèse d'anticorps spécifiques qui, non seulement combattent le streptocoque, mais également attaquent certaines protéines de l'organisme par réaction croisée.

Une prédisposition familiale semble certaine.

Les signes de la maladie

La crise survient 2 à 4 semaines après une angine streptococcique.

Quatre sortes de signes peuvent être notés :

• Un syndrome inflammatoire : fièvre, pâleur, sueurs, asthénie, céphalées, saignements de nez, etc.
• Un syndrome digestif trompeur : anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, douleurs abdominales pouvant faire évoquer une appendicite, etc.
• Un syndrome articulaire qui peut prendre plusieurs aspects : 
  
  • Parfois existe une polyarthrite aiguë (atteinte simultanée ou successive de plusieurs articulations), ce qui est rare mais typique : les grosses articulations (genoux, chevilles, hanches, coudes, poignets, épaules…) sont rouges, chaudes, douloureuses et plus grosses. Cette atteinte articulaire est fugace : elle dure quelques jours et disparaît sans séquelle. Elle est mobile, passant d'une articulation à l'autre, et capricieuse car on ne peut prévoir quelle articulation sera touchée et une même articulation peut être atteinte plusieurs fois.
  • Chez d'autres enfants, il s'agit d'une monoarthrite aiguë où seule une articulation est atteinte : par exemple la hanche. Dans ce cas, l'enfant a de la fièvre, est fatigué et boîte en se plaignant de la hanche.
  • D'autres fois, il s'agit d'une polyarthralgie (douleur de plusieurs articulations) avec de la fièvre : les douleurs articulaires fugaces et mobiles ne s'accompagnent pas de signes locaux d'inflammation.
  • Les cas sans signes articulaires se voient surtout chez les jeunes enfants et induisent parfois en erreur pendant longtemps. C'est pourtant à cet âge que les lésions cardiaques sont particulièrement fréquentes et graves.

• Un syndrome cardiaque : les signes cardiaques doivent être recherchés de parti pris avant 6 ans où ils sont presque constants. Ils apportent d’une part un élément majeur en faveur du diagnostic de RAA et d'autre part, ils régissent le pronostic (l’évolution prévisible de la maladie).

L'atteinte cardiaque survient une dizaine de jours après les signes articulaires. Parfois, des signes cardiaques fonctionnels attirent l'attention : gêne pour respirer, douleurs dans la poitrine, palpitations… Souvent, c'est grâce à l'auscultation cardiaque que sont découverts un souffle, un assourdissement des bruits du coeur ou un frottement péricardique qui témoignent de la présence de liquide dans le péricarde (enveloppe du coeur).

La biologie apporte des éléments importants pour le diagnostic :

• Dans le sang, on observe fréquemment une augmentation de certains globules blancs (hyperleucocytose avec polynucléose) ;
• Des signes nets d’inflammation : nette augmentation de la vitesse de sédimentation et de la C reactive protein ;
• Augmentation de certaines protéines et enzymes dans le sang : ASLO
• Le prélèvement de gorge peut  retrouver un streptocoque béta-hémolytique du groupe A mais c'est rare car l'angine responsable  est survenue 2 à 3 semaines auparavant et peut être guérie ;
• La radiographie thoracique et l'échographie cardiaque peuvent montrer un gros coeur ou un épanchement pleural (du liquide dans l’enveloppe des poumons). L'électrocardiogramme est souvent évocateur.

Diagnostic différentiel

• Maladie de Still (polyarthrite rhumatoïde chronique de l'enfant) ;
• Maladie rhumatismale ;
• Arthrite virale (rubéole, hépatite, oreillons…) ;
• Arthrite infectieuse ;
• Ostéomyélite ;
• Hémopathie (leucose, drépanocytose, hémophilie…) ;
• Purpura rhumatoïde ;
• Maladie périodique ;
• Collagénose (lupus érythémateux disséminé ou LED, périartérite noueuse, dermatomyosite), etc.

Le médecin pose le diagnostic de " maladie inflammatoire post-streptococcique " lorsque s'associent :

• La preuve d'une infection streptococcique récente ;
• Un syndrome inflammatoire ;
• L'existence soit d'une polyarthrite ou d'une monoarthrite, soit d'une maladie cardiaque, soit d'un syndrome post-streptococcique dit "mineur" : douleurs articulaires, troubles du rythme cardiaque,  petite fièvre persistante après une angine à streptocoques.

Evolution de la maladie

Dans la grande majorité des cas, sous l'influence du traitement, les signes cliniques et biologiques disparaissent.  La maladie rhumatismale ne disparaît pas pour autant. Elle garde un potentiel évolutif et peut se réveiller à tout moment lors d'une nouvelle infestation par un streptocoque.

Le pronostic à long terme est fonction des séquelles cardiaques : insuffisance aortique et/ou mitrale (mauvais fonctionnement des valves du coeur qui peuvent entraîner une insuffisance cardiaque).

Traitement

Le traitement du RAA a deux aspects : un aspect curatif et un aspect préventif.

Le traitement curatif repose dans tous les cas sur le repos au lit, la prise d’anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) et un antibiotique de type pénicilline pendant 6 à 8 semaines, de préférence en milieu hospitalier.

Un traitement préventif est ensuite mis en place afin de prévenir une récidive. Ce traitement, aussi appelé chimioprophylaxie antibiotique, consiste à injecter de la pénicilline de façon mensuelle pendant plusieurs années.

En cas de séquelles cardiaques (insuffisances mitrale ou aortique), il faut empêcher d’autres bactéries de venir se poser sur les valves cardiaques déjà endommagées par le streptocoque : c’est la prévention Oslérienne.

L'endocardite d'Osler est une affection très grave : c’est l’atteinte des valves cardiaques par des bactéries qui s’implantent sur ces valves abîmées et y font de véritables "trous". Il devient alors très difficile de les déloger. Localement, les microbes aggravent les lésions anatomiques sur les valves et ils sont le point de départ d'embols septiques : petits morceaux de valves avec de très nombreuses bactéries qui se détachent, partent dans la circulation sanguine générale et peuvent donner de nombreuses atteintes secondaires (abcès du cerveau, abcès du poumon etc.). Le risque lié à cette endocardite d’Osler entraîne, pour toute infection bactérienne ORL, urinaire, cutanée ou autre, la prescription systématique d'un antibiotique lorsque l'enfant présente une cardiopathie. De même, toute intervention ORL, tout soin dentaire, toute endoscopie doit être encadré d'un traitement antibiotique débuté la veille et poursuivi plusieurs jours après.

La prévention du RAA

Elle repose sur le traitement systématique de toutes les angines aiguës de l'enfant et de toutes les infections streptococciques par les antibiotiques. C'est cette attitude qui a permis de faire reculer l'incidence de cette maladie dans les pays développés.

Chirurgien-dentiste

Chirurgien-dentiste
Appellation(s)	Chirurgien-dentiste Odontologiste Docteur en Chirurgie Dentaire
Secteur(s) d'activité	Santé
Niveau de formation	Bac +6 à Bac +8 selon la spécialité Universitaire Sur Concours
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L'arracheur de dents.
Carte postale humoristique des années 1920.

Un dentiste médiéval portant un collier sertis de dents. Londres; 1360-75.

Fermier chez le dentiste, Johann Liss, 1616-17.

Le chirurgien-dentiste, appelé aussi médecin-dentiste au Luxembourg ou en Suisse¹, est un professionnel de la santé habilité à pratiquer l'art dentaire (ou médecine dentaire, l'appellation variant d'un pays à l'autre). Il est très souvent appelé « dentiste », par convenance. Titulaire d'un diplôme de docteur en chirurgie-dentaire, il soigne les pathologies acquises et congénitales de la bouche, des dents, des gencives, des maxillaires et des tissus attenants.

Bien que l'essentiel des chirurgiens-dentistes aient une activité libérale, ils peuvent exercer à l'hôpital, dans des services d'odontologie ou de stomatologie, en clinique privée, notamment pour pratiquer des opérations plus lourdes qu'une structure telle qu'un cabinet libéral peut difficilement accueillir. Une part non négligeable de chirurgiens-dentistes sont également salariés, soit au sein d'un cabinet libéral, soit au sein d'une structure (mutuelle, sécurité sociale, et bien sûr hôpitaux).

La sainte patronne des chirurgiens-dentistes est Apolline.

La phobie du dentiste s'apelle la stomatophobie (du grec ancien στόμα, stóma, « bouche » et φόβος, phóbos, « effroi, peur »).

Différents types de soins dentaires[modifier]

La plupart des soins et opérations réalisés par les chirurgiens-dentistes sont effectués sous anesthésie locale mais une part importante de ceux-ci est réalisée sous anesthésie générale (notamment pour l'avulsion de dents de sagesses incluses, l'exérèse de kystes importants des maxillaires, de tumeurs bénignes, pour la réalisation de soins et d'avulsions dentaires chez les enfants phobiques, etc.). Les patients anxieux peuvent se voir prescrire des anxiolytiques, recevoir une sédation consciente par un gaz sédatif léger type MEOPA qui peut éviter l'anesthésie générale². L'hypnose et l'autohypnose sont également utilisés.

Odontologie conservatrice[modifier]

Il s'agit de la partie de la dentisterie qui soigne les dents et les reconstitue. Le chirurgien-dentiste élimine la partie de la dent qui est cariée (la carie est molle, en comparaison de la dent qui est dure). Ensuite il reconstitue la dent avec un matériau d'obturation : amalgame, composite, CVI (ciment verre ionomère), etc. Avec les nouvelles techniques adhésives, le chirurgien dentiste respecte le principe de dentisterie à minima, c'est-à-dire être le plus économe en tissus dentaire.

Endodontie[modifier]

Il s'agit du domaine de l'odontologie s'occupant du tissu situé à l'intérieur de la dent, appelé pulpe. Le traitement endodontique (parfois abusivement nommé dévitalisation) consiste à retirer cette pulpe et sceller l'espace vacant afin qu'il ne s'infecte pas. Ce traitement doit être réalisé dans deux cas : si l'état inflammatoire de la pulpe est irréversible ou bien si la pulpe est nécrosée.

Prothèse[modifier]

Le but d'une prothèse dentaire est de reconstruire ou remplacer les tissus dentaires manquants. Si la racine est présente mais que la couronne se trouve très délabrée on peut réaliser une prothèse fixe dite couronne (entièrement en céramique (dite céramo-céramique), en céramique avec une chape métallique (dite céramo-métallique) ou entièrement en métal). Si la dent tout entière (racine et couronne) est manquante quatre solutions sont à étudier : l'abstention (pour une dent de sagesse (ou 3e molaire) sans antagoniste), la prothèse amovible (en métal et résine ou tout en résine), la prothèse fixe sur les dents adjacentes (le bridge) ou la prothèse fixe sur racine prothétique (les implants).

Il existe deux grands types de prothèses. Les prothèses transitoires, souvent en résine, destinées à rester en bouche pendant un temps limité. C'est une solution d'attente de cicatrisation, d'aménagement tissulaire permettant de restaurer rapidement l'esthétique et la fonction. L'autre type de prothèses est dit d'usage : elles sont destinées à rester en bouche aussi longtemps que possible. Elles sont souvent qualifiées, à tort, de prothèses définitives.

Occlusodontie[modifier]

C'est l'étude des rapports réflexes entre les deux arcades dentaires et sous la contrainte, constante et permanente, de la gravité terrestre.

Historiquement est apparue la Gnathologie (B.B. McCollum, 1924), puis lOcclusion neuromusculaire (B. Jankelson, 1972) et enfin lOcclusion fonctionnelle ou Occlusodontologie (A. Jeanmonod, 1988).

Parodontologie[modifier]

Il s'agit du domaine de l'odontologie s'occupant du parodonte, c'est-à-dire les tissus entourant la dent : gencive, os alvéolaire, cément (qui recouvre les racines dentaires), ligament alvéolo-dentaire (qui relie la dent à l'os alvéolaire), de ses maladies et du traitement de ces dernières.

Chirurgie[modifier]

Le chirurgien-dentiste peut réaliser certains actes chirurgicaux : avulsions (extractions) de dents, y compris de dents de sagesse ou de caninesincluses ou enclavées, de dents surnuméraires ou d'odontomes, chirurgie des tissus mous, greffes de gencives et d'os (en vue d'une pose d'implant dans une zone où le volume osseux est insuffisant), exérèse de tumeurs bénignes, de kystes et biopsie afin d'étudier le type et l'origine d'un tissu pathologique trouvé dans la cavité orale.

En France il est possible de se former et de pratiquer la chirurgie orale à titre exclusif via une formation spécifique, accessible par le concours national de l'internat, cette formation de spécialité dure quatre années, l'interne se voit délivrer au terme le Diplôme d'Etudes Spécialisées en Chirurgie Orale(DESCO).

Implantologie[modifier]

Le chirurgien-dentiste peut remplacer les dents manquantes par un implant, sorte de vis calibrée en titane fixée dans l'os, sur lequel on fixera une couronne prothétique. Cette solution évite la réalisation d'un bridge prenant appui sur les dents adjacentes ou d'avoir à supporter un appareil dentaire mobile.

Pédodontie[modifier]

Il s'agit de l'odontologie pédiatrique englobant les soins des dents des enfants et les pathologies bucco-dentaires propres aux enfants. La pédodontie comprend des soins spécifiques aux dents en formation comme les apexogénèses et apexifications (terminer la formation des racines des dents en cours de formation, atteintes par une carie importante et qu'il faudrait dévitaliser chez un adulte) et aux dents lactéales (ce sont les dents dites « de lait », premières à apparaître en bouche).

Complications[modifier]

Les complications d'un acte chirurgical dans les pays développés sont rares. Cependant, on peut citer notamment :

• endocardite infectieuse : chez les patients à risque d'endocardite infectieuse (ce sont les patients ayant des problèmes au niveau des valves cardiaques, porteurs de valves mécaniques…). 25 % d'entre elles seraient d'origine dentaire. En effet, après chaque détartrage ou simple brossage, une partie de la flore bactérienne passe dans la circulation sanguine systémique, et peut se fixer au niveau des valves cardiaques. Ce risque d'endocardite ne doit pas décourager les patients d'effectuer un détartrage régulier. Au contraire, avec un parodonte parfaitement sain, le risque d'endocardite est pour ainsi dire nul.
• abcès.
• sinusite.